Hidden Test Page NC Pre-K Application - Sampson Step 1 of 8 12% X/TwitterThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Sampson County Partnership For Children NC Pre-K ApplicationAGREE BEFORE BEGINNING APPLICATION / ACEPTE ANTES DE INICIAR LA SOLICITUD(Required) By Checking I Agree To Have Read The Below Information Prior To Starting My Application / Al marcar esta casilla, confirmo que he leído la siguiente información antes de comenzar mi solicitud.BEFORE BEGINNING APPLICATION: 1) Once the application is started it cannot be saved and finished later. 2) Please have all documents you are going to submit ready to be uploaded during the application process. These documents include: • Child's Birth Certificate • Proof of income: •• Pay stubs, proof of Alimony, Child Support, Workers Compensation, Unemployment, SSI, TANF, Work First, SSA, SSDI, VA Disability, Retirement, etc. • Proof of Residence •• This is any piece of mail dated within 30 days of your application submission that contains parent/guardian's name and physical address. This CANNOT be a P.O. Box. • Immunization Record • Four-Year-Old Physical •• Must be completed on the Child Medical Report •• Must be dated after August 31, 2025 •• Child Medical Report can be found at https://scpfc.org/wp-content/uploads/2025/03/Childrens-Medical-Report-Physical-Form-DCD-0108-1299.pdf • Proof of Assistance •• Medicaid, WIC, Food and Nutrition (FNS), Public housing, SSI, Food and Nutrition Services (Food Stamps), SNAP • Developmental & Educational Needs Documentation • Proof of any medical conditions, developmental delays, therapies, etc. • Any additional documents to support any answer on the application. •• Experiencing Homelessness, In Foster Care, Receiving Refugee Services, WIC, Public Housing, Medicaid, Food and Nutrition Services (Food Stamps), SNAP, etc. 3) Complete the application to the best of your ability. 4) All information submitted in the application is subject to auditing and verification. All applications that have falsified information or documents will be marked as fraudulent, removed from the application process, and immediately be denied approval. __________________________________________________ ANTES DE EMPEZAR LA APLICACIÓN: 1) Una vez iniciada la solicitud, no se puede guardar y terminar después. 2) Por favor, ten todos los documentos que vayas a enviar listos para subirlos durante el proceso de solicitud. Estos documentos incluyen: • Certificado de nacimiento del niño • Prueba de ingresos: •• Recibos de nómina, prueba de pensión alimenticia, manutención infantil, compensación laboral, desempleo, SSI, TANF, Work First, SSA, SSDI, VA Disability, Jubilación, etc. • Prueba de residencia •• Es cualquier correo con fecha de 30 días desde la presentación de tu solicitud que contenga el nombre y la dirección física del padre o tutor. Esto NO PUEDE ser un apartado postal. • Historial de inmunización • Examen físico de cuatro años •• Debe completarse en el Informe Médico Infantil •• Debe estar fechada después del 31 de agosto de 2025 •• El informe médico infantil puede consultarse en https://scpfc.org/wp-content/uploads/2025/03/Childrens-Medical-Report-Physical-Form-DCD-0108-1299.pdf • Prueba de asistencia •• Medicaid, WIC, Alimentación y Nutrición (FNS), Vivienda Pública, SSI, Servicios de Alimentación y Nutrición (cupones de alimentos), SNAP • Documentación de necesidades de desarrollo y educativas • Prueba de cualquier condición médica, retraso en el desarrollo, terapias, etc. • Cualquier documento adicional que respalde alguna respuesta en la solicitud. •• Personas sin hogar, en acogida, recibiendo servicios para refugiados, WIC, vivienda pública, Medicaid, servicios de alimentación y nutrición (cupones de alimentos), SNAP, etc. 3) Completa la solicitud lo mejor que puedas. 4) Toda la información presentada en la solicitud está sujeta a auditoría y verificación. Todas las solicitudes que contengan información o documentos falsificados serán marcadas como fraudulentas, eliminadas del proceso de solicitud y se les denegará inmediatamente la aprobación. Child Information / Información infantilChild's Name / Nombre del niño First Name / Nombre de pila Middle Name / Segundo nombre Last Name / Apellido Suffix / Sufijo Child's Gender / Género del niño Male / Masculino Female / Femenino Child's Date Of Birth / Fecha de nacimiento del niño MM slash DD slash YYYY Is The Child Hispanic? / ¿Es el niño hispano? Yes / Sí No / No Child's Race (Mark All That Apply) / Carrera infantil (Apunta todo lo que se aplique) Asian Black or African American Hispanic Native American Indian or Alaskan Native Native Hawaiian or Other Pacific Islander White / European American Is The Child A U.S. Citizen? / ¿Es The Child ciudadano estadounidense? Yes / Sí No / No County Of Resident / Condado de Resident Sampson Other Does Child Have A Chronic Health Condition /¿El niño tiene una enfermedad crónica? Yes / Sí No / No If Yes, Explain / Si es así, explícaloDoes Child Have Developmental Or Educational Needs / ¿Tiene el niño necesidades de desarrollo o educativas? Yes / Sí No / No If Yes, Explain / Si es así, explícaloChild's Prior Placement At The Time Of Enrollment / Colocación previa del niño en el momento de la inscripción Child Has Never Been Served In Any Preschool Or Child Care Setting / Nunca se ha atendido a un niño en ningún entorno preescolar o de cuidado infantil Child Is In A One Or Two Star Facility / El niño está en un centro de una o dos estrellas Child Is In A Three, Four, or Five Star / El niño está en un programa de tres, cuatro o cinco estrellas Child Is In Unregulated Child Care / El niño está en cuidado infantil no regulado Child is receiving subsidy and is in some kind of regulated childcare or preschool program / El niño recibe subvención y está en algún tipo de guardería o programa preescolar regulado Child is not receiving subsidy but is in some kind of regulated childcare or preschool program / El niño no recibe subvención, pero está en algún tipo de guardería o programa preescolar regulado Has This Child Had A Health Assessment / ¿Este niño se ha sometido a una evaluación de salud Yes / Sí No / No If Yes, Date Of Health Assessment / Si es así, fecha de evaluación de salud MM slash DD slash YYYY Has This Child Had A Developmental Screening / ¿Este niño se ha sometido a un cribado del desarrollo Yes / Sí No / No If Yes, Date Of Developmental Screening / Si es así, fecha de cribado del desarrollo MM slash DD slash YYYY Has This Child Been Referred For Evaluation For, Or Identified With, A Disability? / ¿Este niño ha sido derivado para evaluación o se ha identificado con una discapacidad? No / No Yes, Prior To NC Pre-K Entry / Sí, antes de entrar en NC Pre-K Yes, After NC Pre-k Entry / Sí, después de la entrada en preescolar en NC If Referral Date Is Known, Please Supply / Si se conoce la fecha de la derivación, por favor aporte MM slash DD slash YYYY What Was The Decision From The Disability Evaluation For This Child? / ¿Cuál fue la decisión de la evaluación de discapacidad para este niño? No Disability / Sin discapacidad Evaluation Decision In Process / Decisión de evaluación en proceso One Or More Disabilities Identified / Una o más discapacidades identificadas Do Not Know / No sé Not Applicable / No aplicable Type Of Identified Disabilities For The Child (Check All That Apply) / Tipo de discapacidad identificada para el niño (Consulta todo lo que aplica) Autistic / Autista Deaf-Blind / Sordociego Hearing Impaired / Personas con discapacidad auditiva Multi-Handicapped / Multi-Handicapped Other Health Impaired / Otros problemas de salud Speech/Language Impaired / Alteración del habla/lenguaje Orthopedically Impaired / Ortopédicamente Alterados Visual Impaired / Discapacidad visual Traumatic Brain Injured / Lesión cerebral traumática Preschool Development Delayed / Desarrollo de la educación infantil retrasado Not Applicable / No aplicable Does The Child Have An Active IEP (Individualized Education Plan) / ¿Tiene el niño un IEP (Plan de Educación Individualizado) activo Yes / Sí No / No Has This Child Been Referred For Services Related To Disability / ¿Ha sido derivado este niño para servicios relacionados con la discapacidad Yes / Sí No / No Is The Child Receiving Services Related To Disability? / ¿Está relacionado el niño que recibe servicios con discapacidad? Yes / Sí No / No If Yes, Please Specify Type Of Disability Services / Si es así, por favor especifica el tipo de servicios para personas con discapacidadIs the child currently potty trained? / ¿Está el niño entrenado para ir al baño actualmente? Yes / Sí No / No If no, what stage of potty training is your child at currently? / Si no, ¿en qué etapa del entrenamiento para ir al baño está tu hijo actualmente? Child is currently in pull ups / El niño lleva actualmente pañales de aprendizaje Child is currently in diapers / El niño está actualmente en pañales Other Site Preference Information / Información sobre preferencias de sitioPreferred Placement Site For Child To Attend / Lugar de colocación preferido para que el niño asista Clement Hargrove Hobbton L.C. Kerr Midway Roseboro Salemburg Union Second Choice Placement Site For Child To Attend / Sitio de Segunda Elección para Niños Clement Hargrove Hobbton L.C. Kerr Midway Roseboro Salemburg Union Third Choice Placement Site For Child To Attend / Sitio de Tercera Elección para Que Asista el Clement Hargrove Hobbton L.C. Kerr Midway Roseboro Salemburg Union Fourth Choice Placement Site For Child To Attend / Sitio de Colocación de Cuarta Opción para que el Niño Asista Clement Hargrove Hobbton L.C. Kerr Midway Roseboro Salemburg Union Transportation / TransporteTransportation Type / Tipo de transporte Bus Rider / Pasajero de autobús Car Rider / Motorista Unsure / No estoy seguro Other Pickup Location Address / Dirección de Lugar de Recogida Street Address / Dirección de la calle City / Ciudad State / Province / Region / Estado / Provincia / Región ZIP / Postal Code / ZIP / Código Postal Drop-Off Location Address / Dirección de Lugar de Entrega Street Address / Dirección de la calle City / Ciudad State / Province / Region / Estado / Provincia / Región ZIP / Postal Code / ZIP / Código Postal Family Information / Información familiarWith Whom Does The Child Reside / Con quién reside el niño Mother Only / Solo para madres Father Only / Solo padre Both Parents / Ambos padres Legal Custodian / Custodio Legal Legal Guardian / Tutor Legal Other Does The Child Live With An Adult Blood Relative Who Has Legal Custody Or Guardianship? / ¿El niño vive con un familiar de sangre adulto que tiene la custodia legal o tutela? Yes / Sí No / No If The Child Lives With An Adult Who Has Legal Custody, Is The Adult A Relative Or Non- relative That Has Legal Custody Or Guardianship? / Si el menor vive con un adulto que tiene la custodia legal, ¿es ese adulto familiar o no familiar que tiene la custodia o tutela legal? Relative / Relativo Non-Relative / No Relativo Unknown / Desconocido Please Indicate The Family Address Situation / Por favor, indique la situación de la dirección familiar Permanent / Permanente Homeless Or Emergency Homeless Shelter / Refugio para personas sin hogar o de emergencia Battered Women And Children Shelter / Refugio para mujeres y niños maltratados Hotel/Motel / Hotel/Motel Hospital For 30 Days Or Under / Hospital durante 30 días o menos Lack Permanent Nighttime Address / Falta de dirección nocturna permanente Other Select additional categories to be considered for NC Pre-K Eligibility (Check all that apply) / Selecciona categorías adicionales para ser consideradas para la elegibilidad de Pre-K en Carolina del Norte (Consulta todas las que se aplican) Experiencing Homelessness / Experimentar la falta de vivienda In Foster Care / En el sistema de acogida Receiving Refugee Services / Recibiendo servicios para refugiados WIC / WIC Public Housing / Vivienda pública TANF/Work First / TANF/Primero el trabajo Medicaid / Medicaid SSI / SSI Food and Nutrition Services (Food Stamps) / Servicios de Alimentación y Nutrición (Cupones de Alimentos) SNAP / SNAP Each option selected will need a support document submitted with applicationLimited English Proficiency? (LEP) / ¿Dominio limitado del inglés? (LEP) Yes / Sí No / No What Is The Primary Language Spoken In The Home? / ¿Cuál es el idioma principal que se habla en casa? English Spanish Arabic French Jarai Laos Montagnard Urdu Vietnamese Other In What Language Would You Like The Child To Be Screened? / ¿En qué idioma te gustaría que se evaluara al niño? English Spanish Arabic French Jarai Laos Montagnard Urdu Vietnamese Other Household Information / Información del hogarHousehold Address / Dirección del hogar Street Address / Dirección de la calle City / Ciudad State / Province / Region / Estado / Provincia / Región ZIP / Postal Code / ZIP / Código Postal Household Size / Tamaño del hogarOccupant 1 (Pre-K Child) / Ocupante 1 (Pre-Infantil) First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Occupant 2 / Ocupante 2 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 3 / Ocupante 3 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 4 / Ocupante 4 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 5 / Ocupante 5 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 6 / Ocupante 6 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 7 / Ocupante 7 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 8 / Ocupante 8 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K ChildOccupant 9 / Ocupante 9 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 10 / Ocupante 10 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 11 / Ocupante 11 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 12 / Ocupante 12 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 13 / Ocupante 13 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 14 / Ocupante 14 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-KOccupant 15 / Ocupante 15 First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Age / EdadDate Of Birth / Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Relation To Pre-K Child / Relación con el niño de Pre-K Parent / Guardian Information / Información para padres / tutoresPrimary Parent / Guardian Name For Communications / Nombre principal de padre/tutor para comunicaciones First Name / Nombre de pila Middle Name / Segundo nombre Last Name / Apellido Suffix / Sufijo Relation To Child / Relación con el niñoPrimary Phone Number / Número de teléfono principalAlternate Phone Number / Número de teléfono alternativoEmail / Correo electrónico Is At Least One Parent Or Legal Guardian Of This Child An Active Duty Member Of The Military, Or Was A Parent Or Legal Guardian Of This Child Seriously Injured Or Killed While On Active Duty? /¿Al menos uno de los padres o tutores legales de este niño es miembro en servicio activo del ejército, o fue un padre o tutor legal de este niño gravemente herido o fallecido mientras estaba en servicio activo? Yes / Sí No / No Parent / Guardian 1 - Income Information / Padre / Tutor 1 - Información sobre ingresosParent / Guardian 1 / Padre / Tutor 1 First Name / Nombre de pila Middle Initial / Inicial Media Last Name / Apellido Suffix / Sufijo Relation To Child / Relación con el niñoPrimary Phone Number / Número de teléfono principalAlternate Phone Number / Número de teléfono alternativoIs Parent / Guardian 1 Employed? / ¿Está empleado el padre o tutor 1? Yes / Sí No / No Average Hours Parent / Guardian 1 Works Per Week / Horas medias que el padre / tutor trabaja 1 por semanaIs Parent / Guardian 1 Seeking Employment? /¿Está el padre o tutor 1 buscando empleo? Yes / Sí No / No Is Parent / Guardian 1 Attending Secondary Education? /¿Está el padre o tutor 1 asistiendo a la educación secundaria? Yes / Sí No / No Is Parent / Guardian 1 Attending High School / GED /¿El padre o tutor 1 asiste al instituto / GED Yes / Sí No / No Is Parent / Guardian 1 Attending Job Training /¿Está el padre o tutor 1 asistiendo a formación laboral Yes / Sí No / No Does Parent / Guardian 1 Have Other Employment? /¿Tiene el padre o tutor 1 otro empleo? Yes / Sí No / No Other If Yes, Please Explain / Si es así, por favor explícaoParent / Guardian 1 Income / Ingresos de Padre / Tutor 1Place of Employment / Lugar de empleoCurrent Wages Before Taxes / Salarios actuales antes de impuestosPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Alimony / Pensión alimenticiaPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Child Support / Manutención de los hijosPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Workers Compensation / Compensación laboralPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Unemployment / DesempleoPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other SSI / TANF / Work First / SSI / TANF / Primero el TrabajoPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Overtime / PrórrogaPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other SSA / SSAPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other SSDI / SSDIPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Parent / Guardian 2 - Income Information / Padre / Tutor 2 - Información sobre ingresosParent / Guardian 2 / Padre / Tutor 2 First Name / Nombre de pila Middle Name / Segundo nombre Last Name / Apellido Suffix / Sufijo Primary Phone Number / Número de teléfono principalAlternate Phone Number / Número de teléfono alternativoRelation To Child / Relación con el niñoIs Parent / Guardian 2 Employed? / ¿Está empleado el padre o tutor 2? Yes / Sí No / No Average Hours Parent / Guardian 2 Works Per Week / Horas medias que el padre / tutor trabaja 2 por semanaIs Parent / Guardian 2 Seeking Employment? /¿Está el padre o tutor 2 buscando empleo? Yes / Sí No / No Is Parent / Guardian 2 Attending Secondary Education? Yes / Sí No / No Is Parent / Guardian 2 Attending High School / GED /¿El padre o tutor 2 asiste al instituto / GED Yes / Sí No / No Is Parent / Guardian 2 Attending Job Training /¿Está el padre o tutor 2 asistiendo a formación laboral Yes / Sí No / No Does Parent / Guardian 2 Have Other Employment? /¿Tiene el padre o tutor 2 otro empleo? Yes / Sí No / No Other If Yes, Please Explain / Si es así, por favor explícaoParent / Guardian 2 Income / Ingresos de Padre / Tutor 2Place of Employment / Lugar de empleoCurrent Wages Before Taxes / Salarios actuales antes de impuestosPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Alimony / Pensión alimenticiaPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Child Support / Manutención de los hijosPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Workers Compensation / Compensación laboralPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Unemployment / DesempleoPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other SSI / TANF / Work First / SSI / TANF / Primero el TrabajoPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Overtime / PrórrogaPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other SSA / SSAPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other SSDI / SSDIPayment Type / Tipo de pago Yearly / Anualmente Monthly / Mensual Twice Monthly / Dos veces al mes Bi-Weekly / Quincenal Weekly / Semanal Other Documents Submission / Envío de documentosPlease provide as many of the following documents as possible. We do except pictures of these documents as long as they are legible. Birth Certificate, Pay Stubs/Additional Income, and Proof of Residence are all required prior to the NCPre-K application process beginning. Immunization Record and Four Year Old Physical are required prior to the child beginning school. / Por favor, proporciona la mayor cantidad posible de los siguientes documentos. Aceptamos imágenes de estos documentos siempre que sean legibles. Se requiere certificado de nacimiento, nóminas/ingresos adicionales y prueba de residencia antes de comenzar el proceso de solicitud de NCPre-K. Se requieren el registro de vacunación y el examen médico para un niño de cuatro años antes de que el niño comience la escuela.Birth Certificate / Certificado de nacimiento Drop files here or Select files Max. file size: 200 MB. Pay Stubs / Additional Income / Recibos de nómina / Ingresos adicionales Drop files here or Select files Max. file size: 200 MB. ** Previous two months paystubs for all working parents/guardians. Proof of any Child Support, Alimony, SSA, SSI, TANF, Work First, Workers Compensation, SSDI, Unemployment. / ** Nóminas de los dos meses anteriores para todos los padres/tutores que trabajan. Prueba de cualquier pensión alimenticia, pensión alimenticia, SSA, SSI, TANF, Work First, compensación laboral, SSDI, desempleo.Proof Of Residence / Prueba de residencia Drop files here or Select files Max. file size: 200 MB. ** Any piece of mail with the parent / guardian's name, physical address, and dated within the last 30 days. /** Cualquier correo con el nombre del padre o tutor, dirección física y fechado en los últimos 30 días.Immunization Record / Historial de inmunización Drop files here or Select files Max. file size: 200 MB. Four Year Old Physical / Examen físico de cuatro años Drop files here or Select files Max. file size: 200 MB. **Dated After August 31 /**Fechado después del 31 de agosto **Health Assessment Document can be found at https://scpfc.org/programs/nc-pre-k/ for the doctor to complete. /**El documento de evaluación de salud se puede encontrar en https://scpfc.org/programs/nc-pre-k/ para que el médico lo complete. Proof Of Assistance Documentation / Documentación de prueba de asistencia Drop files here or Select files Max. file size: 200 MB. **Proof of Medicaid, WIC, FNS, etc. /**Prueba de Medicaid, WIC, FNS, etc.Developmental & Educational Needs Documentation / Documentación de necesidades de desarrollo y educativas Drop files here or Select files Max. file size: 200 MB. **Proof of any medical conditions, developmental delays, therapies, etc. /**Prueba de cualquier condición médica, retraso en el desarrollo, terapias, etc.Additional Support Documents / Documentos de apoyo adicionales Drop files here or Select files Max. file size: 200 MB. **All additional documents to support any answer on the application. i.e. Experiencing Homelessness, In Foster Care, Receiving Refugee Services, WIC, Public Housing, Medicaid, Food and Nutrition Services (Food Stamps), SNAP, etc. /**Todos los documentos adicionales que respalden cualquier respuesta en la solicitud. es decir, estar sin hogar, estar en acogida, recibir servicios para refugiados, WIC, vivienda pública, Medicaid, servicios de alimentación y nutrición (cupones de alimentos), SNAP, etc. 48 Month Questionnaire - Ages & Stages - Social Emotional / Cuestionario de 48 meses - Edades y etapas - Social EmocionalChild's Information / Información del niñoChild's Name / Nombre del niño First Name / Nombre de pila Middle Initial / Inicial Media Last Name / Apellido Suffix Child's Date Of Birth / Fecha de nacimiento del niño MM slash DD slash YYYY Child's Gender / Género del niño Male / Masculino Female / Femenino Person Filling Out Questionnaire / Persona que rellena el cuestionarioThe following questionnaire is a recreation of the ASQ:SE-2 Ages & Stages Social-Emotional Second Edition Questionnaire for online submission purposes. / El siguiente cuestionario es una recreación del Cuestionario Socioemocional de la Segunda Edición ASQ:SE-2 Edades y Etapas para envío en línea.Person Filling Out Questionnaire Name / Persona que rellena el cuestionario Nombre First Name / Nombre de pila Middle Initial / Inicial Media Last Name / Apellido Relationship To Child / Relación con el niño Parent / Padre Grandparent / Other Relative / Abuelo / Otro familiar Guardian / Guardian Foster Parent / Padre de acogida Teacher / Profesor Child Care Provider / Proveedor de cuidado infantil Other Person Assisting In Questionnaire Completion / Persona que ayuda en la rellenación del cuestionario First Name / Nombre de pila Middle Initial / Inicial Media Last Name / Apellido Assisting Person's Relationship To Child / Ayudar a la relación de la persona con el niño Parent / Padre Grandparent / Other Relative / Abuelo / Otro familiar Guardian / Guardian Foster Parent / Padre de acogida Teacher / Profesor Child Care Provider / Proveedor de cuidado infantil Other Household Address / Dirección del hogar Street Address / Dirección de la calle City / Ciudad State / Province / Region / Estado / Provincia / Región ZIP / Postal Code / ZIP / Código Postal Primary Phone Number / Número de teléfono principalAlternate Phone Number / Número de teléfono alternativoEmail / Correo electrónico 48 Month Ages & Stages Social-Emotional Questionnaire / Cuestionario socioemocional de 48 mesesQuestions about behaviors children may have are listed on the following pages. Please read each question carefully and check option that best describes your child's behavior. If the behavior is a concern to you also select the "Check If This Is A Concern" option in addition to your other answer. 1) Answer questions based on what you know about your child's behavior 2) Answer questions based on your child's usual behavior, not behavior when your child is sick, very tired, or hungry. 3) Caregivers who know the child well and spend more than 15-20 hours per week with the child should complete ASQ:SE-2. / Las preguntas sobre comportamientos que puedan tener los niños se enumeran en las siguientes páginas. Por favor, lee cada pregunta con atención y comprueba la opción que mejor describe el comportamiento de tu hijo. Si el comportamiento te preocupa, también selecciona la opción "Comprobar si esto es una preocupación" además de tu otra respuesta. 1) Responder preguntas basadas en lo que sabes sobre el comportamiento de tu hijo 2) Responder preguntas basadas en el comportamiento habitual de tu hijo, no en el comportamiento cuando está enfermo, muy cansado o hambriento. 3) Los cuidadores que conozcan bien al niño y pasen más de 15-20 horas semanales con el niño deben completar ASQ:SE-2.Does your child look at you when you talk to them? / ¿Tu hijo te mira cuando le hablas? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child cling to you more than you expect? /¿Tu hijo se aferra a ti más de lo que esperas? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child talk or play with adults they know well? /¿Tu hijo habla o juega con adultos que conoce bien? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) When upset, can your child calm down within 15 minutes? / Cuando está alterado, ¿puede tu hijo calmarse en menos de 15 minutos? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child like to be hugged or cuddled? / ¿A tu hijo le gusta que le abrace o que le abracen? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child seem too friendly with strangers? /¿Tu hijo parece demasiado amigable con desconocidos? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child settle themselves down after exciting activities? /¿Tu hijo se calma después de actividades emocionantes? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child cry, scream, or have tantrums for long periods of time? /¿Tu hijo llora, grita o tiene rabietas durante largos periodos de tiempo? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Is your child interested in things around them, such as people, toys, and foods? /¿A tu hijo le interesan las cosas que le rodean, como las personas, los juguetes y los alimentos? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child stay dry during the day? /¿Tu hijo se mantiene seco durante el día? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child have eating problems? /¿Tu hijo tiene problemas alimenticios? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) For example: Do they stuff food, vomit, eat things that are not food?Do you and your child enjoy mealtimes together? /¿Tú y tu hijo disfrutáis de las comidas juntos? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child do what you ask them to do? / ¿Tu hijo hace lo que le pides? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child seem happy? /¿Parece feliz tu hijo? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child sleep at least 8 hours in a 24-hour period? /¿Tu hijo duerme al menos 8 horas en un periodo de 24 horas? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child seem more active than other children their age? /¿Tu hijo parece más activo que otros niños de su edad? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child use words to tell you what they want or need? /¿Tu hijo usa palabras para decirte lo que quiere o necesita? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child stay with activities they enjoy for at least 10 minutes? (Other than watching shows or videos, or playing with electronics) /¿Tu hijo se queda con actividades que disfrutan al menos 10 minutos? (Aparte de ver programas o vídeos, o jugar con electrónica) Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child use words to describe their feelings and the feelings of others? /¿Tu hijo usa palabras para describir sus sentimientos y los de los demás? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) For example: Do they say, "I'm happy", "I don't like that", " or "She's sad"?Does your child move from one activity to the next with little difficulty? /¿Tu hijo pasa de una actividad a otra sin dificultad? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) For example: From playtime to mealtimeDoes you child explore new places, such as a park or a friend's home? /¿Tu hijo explora lugares nuevos, como un parque o la casa de un amigo? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child do things over and over and get upset when you try to stop them? /¿Tu hijo hace cosas una y otra vez y se enfada cuando intentas detenerlo? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) For example: Do they rock, flap their hands, spin, etc.Does your child hurt themselves on purpose? /¿Tu hijo se hace daño a propósito? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child follow rules at home or at child care? /¿Tu hijo sigue las normas en casa o en la guardería? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child destroy or damage things on purpose? /¿Tu hijo destruye o daña cosas a propósito? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child stay away from dangerous things, such as fire, and moving cars? /¿Tu hijo se mantiene alejado de cosas peligrosas, como el fuego o los coches en movimiento? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Can your child name a friend? /¿Puede tu hijo ponerle nombre a un amigo? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child show concern for other people's feelings? (For example do they look sad when someone is hurt?) /¿Tu hijo muestra preocupación por los sentimientos de los demás? (Por ejemplo, ¿parecen tristes cuando alguien está herido?) Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Do other children like to play with your child? / ¿A otros niños les gusta jugar con tu hijo? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child like to play with other children? /¿A tu hijo le gusta jugar con otros niños? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child try to hurt other children, adults, or animals? /¿Tu hijo intenta hacer daño a otros niños, adultos o animales? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) For example: By kicking or biting)Does your child show an unusual interest in or knowledge of sexual language and activity? /¿Muestra tu hijo un interés o conocimiento inusual del lenguaje y la actividad sexual? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child wake three or more times during the night? /¿Tu hijo se despierta tres o más veces durante la noche? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) Does your child have simple back-and-forth conversations with you? /¿Tu hijo tiene conversaciones sencillas de ida y vuelta contigo? Often Or Always (z) / A menudo o siempre (z) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (x) / Rara vez o nunca (x) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) For example: Parent: "It's Raining" Child: "And cold outside" Parent: "Let's get your coat" Child: "I got it!"Is your child too worried or fearful? /¿Tu hijo está demasiado preocupado o tiene miedo? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) If "sometimes" or "often or always" please describe: / Si "a veces" o "a menudo o siempre", por favor describe:Has anyone shared concerns about your child's behavior? /¿Alguien ha compartido preocupaciones sobre el comportamiento de su hijo? Often Or Always (x) / A menudo o siempre (x) Sometimes (v) / A veces (v) Rarely Or Never (z) / Rara vez o nunca (z) Check If This Is A Concern (v) / Comprueba si esto es un problema (v) If "sometimes" or "often or always" please describe: / Si "a veces" o "a menudo o siempre", por favor describe:Do you have concerns about your child's eating, sleeping, or toileting habits? /¿Tienes preocupaciones sobre los hábitos de alimentación, duerma o uso del baño de tu hijo? Yes / Sí No / No If yes please explain: / Si es así, por favor explícalo:Does anything about your child worry you? /¿Te preocupa algo de tu hijo? Yes / Sí No / No If yes please explain: / Si es así, por favor explícalo:What do you enjoy about your child? /¿Qué es lo que disfrutas de tu hijo? Permissions & Consent Authorization / Permisos y autorización de consentimientoPartnering Pre-K Agency Policy / Política de Asociación de Agencias de Preescolar(Required) I agree to the Partnering Pre-K Agency policy. / Estoy de acuerdo con la política de Asociación de Agencia Preescolar.Partnering Pre-K Agency Policy I authorize partnering Pre-K agencies (Sampson County Partnership for Children, Clinton City Schools, Sampson County Public Schools, Any Private NC Pre-K Child Care Facility and Telamon Head Start) to exchange information regarding my child for the purposes of determining eligibility for state and federally funded Pre-K Programs and for data collection by the Office of Early Learning, the Division of Child Development and Early Education and Dolly Parton’s Imagination Library Yo autorizo a las agencias asociadas con el Pre-K (Sampson County Partnership for Children, Clinton City Schools, Sampson County Public Schools, cualquier centro privado de NC Pre-K y Telamon Head Start) a intercambiar información con respecto a mi hijo a los fines de determinar la elegibilidad para programas de PRE-Kínder financiados por el estado y gobierno federal para colección de datos por la Oficina de Aprendizaje Temprano y la División de Desarrollo Infantil y Educación Temprana y La Biblioteca de la Imaginación de Dolly Parton.. Screening Policy / Política de cribado.(Required) I agree to the Screening policy. / Estoy de acuerdo con la política de cribado.Screening Policy I give permission for my child to receive developmental, hearing, vision, dental and/or speech and language screening and for the results of these screenings to be shared with partnering Pre-K Programs (Sampson County Partnership for Children, Sampson County Public Schools, Clinton City School, Any Private NC Pre-K Child Care Facility and Telamon Head Start), to include sharing IFSP and/or IEP as well as any other testing, evaluation documents including medical documentation. Doy el consentimiento para que a mi niño(a) le hagan una evaluación del desarrollo en las áreas de aprendizaje, audición, visión, dental y/o pruebas del habla y lenguaje y también para que los resultados de estos exámenes sean compartidos con los otros programas de Pre-K (Sampson County Partnership for Children, Sampson County Public Schools, Clinton City Schools, cualquier centro privado de NC Pre-K Child Care Facility y Telamon Head Start), incluyendo compartir el IFSP y / o IEP, así como cualquier otro examen y documentos de evaluación incluyendo documentos médicos.Publication Policy / Política de publicación. I agree to the Publication policy. / Estoy de acuerdo con la política de publicación.Publication Policy I give permission to the Sampson County Partnership for Children and to other news media entities to prepare, use, reproduce, publish or exhibit and/or my child’s name, picture, portrait, likeness, or voice or any or all of them for use by the news media or the Partnership in their news and public relations programs. Any photograph, photo, transparency, drawing or other illustrative graphic material, audio-visual tape or audio-visual illustration, news report, story or article may be used without my prior examination of the finished product. Por el presente documento concedo mi permiso al Partnership for Children de Sampson County y a otras entidades de medios de noticias para preparar, usar, reproducir, publicar o para exhibir mi nombre, foto, retrato, aproximación o voz, cualquiera de ellos o todos, míos o de mi hijo/a, para su uso en medios de noticias o por el Partnership en sus noticias y programas de relaciones públicas. Cualquier fotografía, foto transparencia, dibujo u otro material ilustrativo gráfico, cinta visual, ilustración audiovisual, informe de noticias, historia o artículo se puede usar sin mi examen previo del producto terminado.Family Involvement Policy / Política de Participación Familiar(Required) I agree to the Family Involvement policy. / Estoy de acuerdo con la política de Participación Familiar.Family Involvement Policy I understand that if my child is selected for participation, family involvement is expected. My family will cooperate with programs to submit necessary documentation and applications for additional services. Entiendo que si mi niño(a) es seleccionado a participar, la participación de la familia será muy importante. Mi familia se compromete a participar y cooperar con el programa para presentar la documentación y solicitud necesaria para servicios adicionales. Attendance Policy / Política de asistencia(Required) I agree to the Attendance policy. / Estoy de acuerdo con la política de asistencia.Attendance Policy I understand that my child needs to attend daily and will provide doctors notes for absences over 5 days in a month. Entiendo que mi niño/a debera asistir diariamente y proveeré notas del medico cuando mi niño/a falle mas de 5 días en un mes. Information Update Policy / Política de actualización de información.(Required) I agree to the Information Update policy. / Estoy de acuerdo con la política de Actualización de Información.Information Update I understand that If there is a change in my child's address, phone number or attendance in any type of licensed care, or if there is change in family income, it is my responsibility to notify the Pre-K Application Center and inform them of any changes. Entiendo que si hay algún cambio en la dirección del niño/a, número telefónico o asistencia a cualquier tipo de guardería certificado, me pondré en contacto de inmediato con el centro de Aplicación Pre-K y les informaré de cambios ocurridos. Health Assessment Policy / Política de Evaluación de Salud.(Required) I agree to the Health Assessment policy. / Estoy de acuerdo con la política de Evaluación de Salud.Health Assessment I understand that my child will need a complete, current, updated health assessment before s/he attends a program. Entiendo que mi niño(a) necesitará una evaluación de salud completa, actual y actualizada antes de asistir al programa. Transportation Policy / Política de Transporte(Required) I agree to the Transportation policy. / Estoy de acuerdo con la política de transporte.Transportation Policy Limited transportation is offered through NC Pre-K. You may be responsible for getting your child to and from school. Transporte Limitado se ofrece a través NC Pre-K. Usted es responsable de llevar a su hijo a la escuela.Wait List Policy / Política de lista de espera(Required) I agree to the Wait List policy. / Estoy de acuerdo con la política de lista de espera.Wait List I understand that my child may be placed on a waiting list. Entiendo que mi niño/a podría ser puesto/a en lista de espera. Information Certification / Certificación de la Información(Required) I agree to the following information certification statement / Estoy de acuerdo con la siguiente declaración de certificación informativaI certify that all information provided is true, correct and complete. I understand that information is provided to document eligibility for receipt of program funds. Program staff may verify information on this application. Deliberate misrepresentation may subject me to prosecution under applicable North Carolina state laws. Yo certifico que toda la información es verdadera y correcta y que todos los ingresos han sido reportados. Entiendo que esta información es dada para el recibo de fondos del programa. Los funcionarios del programa pueden verificar la información en esta aplicación. La falsificación será utilizada en mi contra conforme a las leyes estatales de Carolina del Norte. Certifying Guardian / Guardián Certificador(Required) First Name / Nombre de pila Last Name / Apellido Relation To Child / Relación con el niño(Required)Date / Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY
